استراتيجيات نقل الدم لمرضى احتشاء عضلة القلب المصابين بالأنيميا: هل الكرم في نقل الدم ينقذ الأرواح؟

استراتيجيات نقل الدم لمرضى احتشاء عضلة القلب المصابين بالأنيميا: هل الكرم في نقل الدم ينقذ الأرواح؟

يُعد احتشاء عضلة القلب (الجلطة القلبية) حالة طبية طارئة وخطيرة تتطلب تدخلاً سريعًا وفعالاً لإنقاذ حياة المريض والحد من المضاعفات. عندما يصاب مريض باحتشاء عضلة القلب ويعاني في الوقت ذاته من فقر الدم (الأنيميا)، يصبح القرار الطبي بشأن كيفية التعامل مع نقص الهيموغلوبين أكثر تعقيدًا وحساسية. فمن ناحية، قد يؤدي نقص الأكسجين الناتج عن فقر الدم إلى تفاقم الضرر على عضلة القلب، ومن ناحية أخرى، قد يحمل نقل الدم مخاطره الخاصة.

لطالما كان الأطباء يواجهون معضلة: هل يجب أن نكون متحفظين (Restrictive) في نقل الدم، أي لا ننقل الدم إلا إذا انخفض مستوى الهيموغلوبين بشكل كبير؟ أم نتبع استراتيجية أكثر كرمًا (Liberal)، أي نسعى للحفاظ على مستوى هيموغلوبين أعلى؟ هذا التساؤل الجوهري هو ما حاولت دراسة MINT السريرية العشوائية الكبيرة الإجابة عليه، وجاء هذا التحليل اللاحق (Post Hoc Analysis) ليقدم رؤى قيمة قد تغير طريقة تعاملنا مع هؤلاء المرضى.

منهجية الدراسة: نظرة عميقة في محاولة MINT

تعتبر دراسة Myocardial Ischemia and Transfusion (MINT) واحدة من أكبر الدراسات التي تناولت هذا الموضوع الحيوي. شملت الدراسة 3504 مريضًا بالغًا تم إدخالهم إلى المستشفى بسبب احتشاء عضلة القلب وكانوا يعانون من فقر الدم. تم جمع البيانات بين 26 أبريل 2017 و14 أبريل 2023 من 144 موقعًا في ستة بلدان مختلفة، مما يضفي على النتائج قوة وموثوقية بسبب حجم العينة الكبير وتنوعها الجغرافي.

كان متوسط عمر المشاركين في الدراسة 72.1 عامًا (بانحراف معياري 11.6)، وكان 54.5% منهم من الرجال. تم تقسيم المشاركين عشوائيًا إلى مجموعتين لتلقي استراتيجيتين مختلفتين لنقل الدم:

• استراتيجية النقل المتحفظة (Restrictive Transfusion Strategy): في هذه المجموعة، كان يتم نقل الدم للمريض فقط إذا انخفض مستوى الهيموغلوبين لديه إلى أقل من 7 إلى 8 جرام/ديسيلتر.
• استراتيجية النقل الأكثر كرمًا (Liberal Transfusion Strategy): في هذه المجموعة، كان الهدف هو الحفاظ على مستوى الهيموغلوبين لدى المريض أعلى من 10 جرام/ديسيلتر.

تم إجراء تحليل إحصائي بايزي لاحق (Bayesian posterior risk differences) لتقدير الفروق في المخاطر والاحتمالات اللاحقة بين الاستراتيجيتين، مع الأخذ في الاعتبار ثلاث فرضيات مسبقة مختلفة حول فعالية كل استراتيجية (غير معلوماتية، تفوق الاستراتيجية الكريمة، أو تفوق الاستراتيجية المتحفظة). ركزت النتائج الرئيسية على معدل الوفاة أو تكرار احتشاء عضلة القلب خلال 30 يومًا، ومخاطر الإصابة بفشل القلب.

النتائج الرئيسية والاستنتاجات: ميزان الفوائد والمخاطر

قدمت الدراسة نتائج واضحة ومهمة للغاية، خاصة فيما يتعلق بالموازنة بين الفوائد المحتملة والمخاطر:

انخفاض خطر الوفاة أو تكرار احتشاء عضلة القلب: مقارنة بالاستراتيجية المتحفظة، ارتبطت استراتيجية نقل الدم الأكثر كرمًا بانخفاض خطر الوفاة أو تكرار احتشاء عضلة القلب خلال 30 يومًا بنسبة تتراوح بين 1.4% و2.4%. كانت احتمالية أن تكون الاستراتيجية الكريمة مرتبطة بانخفاض هذا الخطر عالية جدًا، وتراوحت بين 89.1% و98.8%. والأهم من ذلك، تراوحت احتمالية أن تؤدي الاستراتيجية الكريمة إلى إنقاذ حياة مريض واحد على الأقل أو منع احتشاء عضلة قلب جديد لكل 100 مريض بين 62.7% و90.4%.

زيادة طفيفة في خطر فشل القلب: في المقابل، ارتبطت استراتيجية نقل الدم الأكثر كرمًا بزيادة طفيفة في خطر الإصابة بفشل القلب، تراوحت بين 0.2% و0.6% مقارنة بالاستراتيجية المتحفظة. وكانت احتمالية أن تكون الاستراتيجية الكريمة مرتبطة بزيادة خطر فشل القلب تتراوح بين 60.6% و80.0%. ومع ذلك، فإن احتمالية أن تؤدي الاستراتيجية الكريمة إلى حالة فشل قلب إضافية واحدة على الأقل لكل 100 مريض كانت أقل بكثير، وتراوحت بين 13.3% و29.3%.

الموازنة الشاملة: خلصت الدراسة إلى أن الفوائد المتمثلة في انخفاض خطر الوفاة أو تكرار احتشاء عضلة القلب مع استراتيجية نقل الدم الأكثر كرمًا، تفوق بوضوح الزيادة الطفيفة في خطر الإصابة بفشل القلب. هذا يعني أن الحفاظ على مستوى هيموغلوبين أعلى قد يكون الخيار الأفضل لمرضى احتشاء عضلة القلب المصابين بالأنيميا.

ماذا يعني هذا للمريض والقارئ العادي؟

بالنسبة لك كمريض أو كقارئ مهتم بصحتك، تحمل هذه النتائج رسالة واضحة ومطمئنة في آن واحد:

تحسين فرص البقاء على قيد الحياة: إذا كنت تعاني من احتشاء عضلة القلب وفقر الدم، فإن هذه الدراسة تشير إلى أن رفع مستوى الهيموغلوبين لديك من خلال نقل الدم قد يقلل بشكل كبير من خطر الوفاة أو تعرضك لجلطة قلبية أخرى في غضون الشهر الأول بعد الحدث الأولي. هذا يمنح الأطباء أساسًا أقوى لاتخاذ قرار نقل الدم عند مستويات هيموغلوبين أعلى مما كان يُعتقد سابقًا.

تقليل المخاطر على المدى القصير: الهدف الأساسي في الحالات الحادة مثل احتشاء عضلة القلب هو تجاوز الفترة الحرجة بأمان. تشير الدراسة إلى أن الاستراتيجية الكريمة في نقل الدم تحقق هذا الهدف بشكل أفضل، على الرغم من وجود خطر طفيف لزيادة فشل القلب.

أهمية المناقشة مع طبيبك: لا تزال القرارات الطبية شخصية وتعتمد على حالتك الصحية العامة، تاريخك المرضي، وأي أمراض مزمنة أخرى قد تعاني منها. من الضروري دائمًا مناقشة خيارات العلاج مع طبيبك المعالج، الذي سيقوم بتقييم المخاطر والفوائد المحتملة بناءً على وضعك الفردي.

دعم التوصيات الحالية: تتوافق هذه النتائج مع التوصيات الإرشادية الحالية التي تميل نحو استراتيجيات نقل الدم الأكثر مرونة، ولكنها تضيف دليلاً إضافيًا قويًا يدعم هذا النهج، خاصة في سياق احتشاء عضلة القلب والأنيميا.

في جوهرها، تضيء هذه الدراسة طريقًا جديدًا نحو رعاية أفضل لمرضى احتشاء عضلة القلب المصابين بفقر الدم، مؤكدة على أن الحفاظ على مستويات هيموغلوبين أعلى قد يكون مفتاحًا لتحسين النتائج وتقليل المضاعفات الخطيرة في هذه المرحلة الحرجة.

قيود الدراسة

على الرغم من أن هذه الدراسة تستند إلى بيانات من تجربة سريرية عشوائية واسعة النطاق (MINT)، إلا أنها تُعد تحليلاً لاحقًا (post hoc analysis). هذا يعني أن التحليل لم يكن جزءًا من الخطة الإحصائية الأصلية المحددة مسبقًا للدراسة الرئيسية. في حين أن التحليلات اللاحقة يمكن أن توفر رؤى قيمة وتولد فرضيات جديدة، إلا أنها قد تكون عرضة للتحيز أكثر من التحليلات المحددة مسبقًا، وقد لا تكون النتائج قاطعة بنفس الدرجة. ومع ذلك، فإن الطبيعة البايزية للتحليل، التي تدمج المعتقدات المسبقة، تعزز من قوة النتائج ضمن هذا الإطار.

إخلاء مسؤولية طبية

المعلومات المقدمة في هذا المقال هي لأغراض تعليمية وتثقيفية فقط، ولا ينبغي اعتبارها بديلاً عن الاستشارة الطبية المتخصصة أو التشخيص أو العلاج. يجب دائمًا استشارة طبيب مؤهل أو أخصائي رعاية صحية قبل اتخاذ أي قرارات تتعلق بصحتك أو علاجك، أو قبل البدء في أي نظام صحي جديد. تعتمد القرارات العلاجية دائمًا على تقييم شامل للحالة الفردية للمريض.

مصدر الدراسة

المجلة: JAMA network open
العنوان: Restrictive vs Liberal Transfusion Strategy After Myocardial Infarction: A Post Hoc Analysis of the MINT Randomized Clinical Trial.
PMID: 42507445
DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2026.24991

⚕️ تنويه طبي: هذا المقال لأغراض تثقيفية فقط ولا يُغني عن استشارة الطبيب المختص. لا تتوقف عن أي علاج أو تبدأ علاجاً جديداً بناءً على هذا المقال دون مراجعة طبيبك.

📚 المصدر: JAMA network open, PMID: 42507445, DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2026.24991The decision to transfuse a patient with myocardial infarction (MI) and anemia at a higher vs lower hemoglobin threshold must consider the potential benefit of reduced risk of 30-day death or MI and the potential risk of heart failure.To estimate bayesian posterior risk differences and posterior probabilities that a liberal vs restrictive transfusion strategy is associated with reduced risk of 30-day death or MI and whether the probabilities exceed predefined thresholds.The Myocardial Ischemia and Transfusion (MINT) trial recruited adults from April 26, 2017, to April 14, 2023, who were hospitalized with MI and anemia at 144 sites in 6 countries. Statistical analysis was performed from July 31, 2024, to February 18, 2026.The MINT trial randomized participants to a restrictive (transfuse if hemoglobin is <7 to 8 g/dL) or liberal (maintain hemoglobin at >10 g/dL) transfusion strategy.Bayesian posterior risk differences were estimated for 30-day death or MI and for heart failure using 3 prior beliefs regarding the treatment strategies: noninformative, liberal strategy superiority, or restrictive strategy superiority.The mean (SD) age of the 3504 participants was 72.1 (11.6) years and 1911 (54.5%) were men. Compared with the restrictive strategy, the risk of 30-day death or MI with the liberal strategy was 1.4% (95% credible interval, -0.8% to 3.5%) to 2.4% (95% credible interval, 0.3%-4.6%) lower, depending on prior beliefs. The probability that the liberal strategy was associated with a lower risk of 30-day death or MI ranged from 89.1% to 98.8%, and the probability that a liberal strategy was associated with at least 1 less death or MI per 100 treated was between 62.7% and 90.4%. Conversely, the risk of heart failure with the liberal strategy was 0.2% (95% credible interval, -1.6% to 1.2%) to 0.6% (95% credible interval, -2.0% to 0.8%) higher compared with the restrictive strategy, depending on prior beliefs. The probability that the liberal strategy was associated with a higher risk of heart failure ranged from 60.6% to 80.0%, and the probability that a liberal strategy was associated with at least 1 more heart failure event per 100 treated was between 13.3% and 29.3%.This post hoc analysis of a randomized clinical trial of patients with MI and anemia suggests that a liberal transfusion strategy was associated with a lower risk of 30-day death or MI, outweighing the increased risk of heart failure. Consistent with guideline recommendations and according to patients' values and clinician risk assessment, a liberal transfusion strategy may be reasonable.ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02981407.BertoletMarnieMDepartment of Epidemiology, School of Public Health, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania.CarrierFrancois MartinFMDepartment of Anesthesiology, Critical Care Division, Centre Hospitalier de l'Université de Montréal, Montreal, Quebec, Canada.Department of Medicine, Critical Care Division, Centre Hospitalier de l'Université de Montréal, Montreal, Quebec, Canada.Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Université de Montréal, Montreal, Quebec, Canada.GlynnSimoneSNational Heart Lung and Blood Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland (retired).AbbottJ DawnJDDivision of Cardiovascular Medicine, Brown University and Lifespan Cardiovascular Institute, Providence, Rhode Island.DefilippisAndrew PAPDivision of Cardiovascular Medicine, Vanderbilt University, Nashville, Tennessee.SimonTabassomeTSorbonne Université, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (APHP), Paris, France.Department of Pharmacology, Hôpital Saint Antoine and Clinical Research Platform of Paris (URC-CRB-CRC), Paris, France.FACT (French Alliance for Cardiovascular Trials), Paris, France.FordyceChristopher BCBDivision of Cardiology, Vancouver General Hospital, Vancouver, British Columbia, Canada.Centre for Cardiovascular Innovation, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada.SenaratneJanekJDepartment of Medicine, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada.PotterBrian JBJInterventional Cardiology, Centre Hospitalier de l' Université de Montréal (CHUM), Montreal, Quebec, Canada.Cardiac Intensive Care Unit, Centre Hospitalier de l' Université de Montréal (CHUM), Montreal, Quebec, Canada.HerbertBrandon MBMDepartment of Epidemiology, School of Public Health, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania.RaoSunil VSVNYU Grossman School of Medicine, New York, New York.CaixetaAdrianoADepartment of Medicine, Discipline of Cardiology, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brazil.TessaleeMeechaiMDepartment of Medicine, University of Chicago AdventHealth Hinsdale, Hinsdale, Illinois.CooperHoward AHADivision of Cardiology, Westchester Medical Center, Valhalla, New York.Beraldo de AndradePedroPBrazilian Clinical Research Institute, Sao Paulo, Brazil.Dall'OrtoFrederico Toledo CampoFTCSanta Lucia Hospital, Poços de Caldas, Minas Gerais, Brazil.SilvainJohanneJInstitut de Cardiologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris, France.Sorbonne Université Médecine-INSERM, Paris, France.CarsonJeffrey LJLGeneral Internal Medicine, Robert Wood Johnson Medical School, Rutgers, New Jersey.BrooksMaria MoriMMDepartment of Epidemiology, School of Public Health, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania.Myocardial Ischemia and Transfusion (MINT) Trial InvestigatorsengClinicalTrials.govNCT02981407Journal ArticleRandomized Controlled TrialMulticenter Study20260701United StatesJAMA Netw Open1017292352574-38050HemoglobinsIMHumansMyocardial InfarctiontherapymortalitycomplicationsMaleAgedFemaleBlood Transfusionmethodsstatistics & numerical dataAnemiatherapyBayes TheoremHeart FailureetiologyHemoglobinsanalysisMiddle AgedCarsonJeffrey LJLChenFeiFDesantoPatrickPDragertKarenKKostisWilliam JWJKimSarangSMcCloskeyDeborahDNoveckHelaineHReddingSheilaSPatelAmiAGhafghaziShahabSVincentSharonSDholiyaHardeepHKalraDineshDMooreJenniferJHatfieldMalloryMCooperHoward AHAHaidrySyedSHassaninAhmedAKaulRisheekRNamrataFnuFSharedalalParijaPSreenivasanJayakumarJBhinderJasjitJHasan KhanMohammedMKoulovaAnnaAModyBehramBRochlaniYogitaYTirumaniAnurithaAWoodFrancesFNortonRhondaRDanielLaMonicaLMenegusMarkMBaboolallSamantaSDavilaSheilaSManningNoelleNMachadoMollieMRauchJudahJCamiloAngelineAHernandezEstefaniaEIqbalMuhammadMMaznikuErvinERamirezOdilisODayVeronicaVUretskyBarryBByrdJesseJMillerKristinKVallurupalliSrikanthSManiatisGregoryGDimaRichardRRoyzmanRomanRTaylorSeanSTiceAmandaADilluvioBrandonBGrubergLuisLGandotraPuneetPGentlesRachelRShannonBarbaraBMasihMariaMRoswellRobertRGulliverAlanaARuhaniMeritonMStroberEmilyETamaziSamiaSGershonAdamAColemanKristieKKadoshBernardBJauharRajivRAdnaniHarshaHAgostiniKyleKBoutisLoukasLDalanginIanIKaplanBarryBLeeJae SJSMerajPerwaizPTimmonsRionaRReimersCarlCBasmanCraigCRashidUmarUGarvey ReneAglaeAMellorAshaAduBourgKarenKRossiJosephJOrgelRyanRReynoldsEmmaESchollTatumTBoganJanetJBogdanOliviaOCavenderMattMCosentinoGaetanaGDe JesusGabrielaGGonzalezMeganMHoangJuliaJKleemannEmmaERavenscraftDeannaDReedTeresaTRoarkJoshuaJSmithSamanthaSSternatKaitlynKTateOreyaneOWadeTyroneTWolfHopeHAbtahianFarhadFLittletonMeganMMalchoffKaylaKMohrKellyKPierceEmilyELaLondeJenniferJSherronKellieKAlbroTiaTNollPattyPTessaleeMeechaiMEatonClaudiaCBarsnessGregoryGAlbersDianaDJentzerJacobJAbbottJ DawnJDFranchettiKellyKGordonCatherineCAronowHerbertHCerulloEllenEDesimoneLori-AnnLANowakElizabethECoccioElizabethERamanathanKodangudiKAdeboyeAdedayoAArmstrongAshleyAJohnsonLillieLPhamAnh-PhuongAPShahRahmanRSchmidhoferMarkMAlbrightMary JoMJEnlowMelissaMHansraBarinderBNicholsonTracyTTomaCatalinCTriulziDarrellDBaschMeganMBernardiniGretchenGBollinoAmandaADennisLaurieLPuntilKathyKSnyderChelseyCSpearmanLindaLWhiteheadJennyJKeatingFriederikeFHarchandaniBhishamBSeseraMeghanMHalevyJonathanJRafteryMollyMRothMarilynnMKountzDavidDCarsonMichaelMArgenzioLyndaLKontosMichaelMSearsMelissaMJohnsonLauraLQureshiMansoorMMizyedAhmadAWhitsettSarahSWipplerKristinaKRavalJayJCleggStaceySLaskeyWarrenWMondragonJudithJPolonskyTamarTCarlsonMatthewMDrovetskyCatherineCGutbrodJosephJProchaskaMicahMJansenMaudMJeyaramTharaniTReffatNooraNGuptaRajeshRSheikhMujeeb AMARedd MooreMeghanMFisherKristinKGilmoreJenniferJSattlerChristinaCFrankStephanieSUhlLynneLHoKalonKHunsakerHannahHKaufmanJeniferJLanutoLaurenLStromJordanJTylerPatriciaPMullenPaulPRatcliffeJenniferJWilliamsBrandyBBraceyArthurABoanAraceliADe FreitasGilbertoGMaciasSamanthaSYounisGeorgeGMatthaiWilliamWKhandharSameerSMaslowskiKarenKPatelNilayNElmariahSammySStowellChristopherCDudzinskiDavidDAbou-KaramRoukozRFuLinaLJamielParisPBrueggemanCristinaCMarhefkaGregaryGCainBlaireBGallagherBarbaraBWeinstockPerryPAjiJanahJCorbettBrianBIliadisEliasENiblackPatriciaPOgbaraJeffreyJTopalianSimonSAbreuLeanaLLoganAmandaASalvatoreAmandaASiderioErinELawsonWilliamWSteinRuth JRJWeber-FishkinSamanthaSKellerNormaNYuriditskyEugeneEAlviarCarlos LCLBangaloreSripalSDalyMariaMSivakumaranDharshiniDDwyerRavenRRodriguez AlvarezCarolinaCAhmadShuaibSThomasMichaelMSchleyAllisonAVueGau ShouaGSHochbergClaudiaCSiddiqiOmarOFineDeniseDJacobsAliceASchulman-MarcusJoshuaJTorosoffMikhailMStewartWendyWGitterMichaelMShimada-KrouwerBarbaraBHarmannLeanneLKarafinMatthewMPatlollaPranithaPWerraJulieJWexlerMaryMDaiXumingXNgJacksonJAdamAsifACherianAjiniATraverseJayJBensonCarinaCPetersonRoseRMcMeansAmyAReedyElizabethESarafoleanAndreaAMcCamantEricEScottJasonJJordanMichelleMKnepperKayKNguyenJenniferJRamseyDeborahDTawilTaraTWoodToddTDaveDhvniDTestaHeidiHSwaminathanRajeshRRaoSunilSAristyKathyKKrucoffMitchellMPovsicThomasTGoldsweigAndrew MAMMalikShahbazSChatzizisisYiannisYHigginsJohnJVelagapudiPoonamPBartonDavidDStoneJeremyJSayyedSamerSJhandAravAJohnsonDanielDSullivanJamesJKhattakFurquanFStoutKaraKNickolJenniferJShinDavidDOberoiMansiMJohnsonTaylorTHowardMelissaMStarfeldtZariaZRuskampRyanRMuhnNathanNPachecoCamilaCPattersonTylerTAdlerAngieADeFilippisAndrew PAPLidaniKaritaKReynoldsCassandraCBrooksNicholasNBierengaStephanSSalisburyAdam CACHallJamieJLandersDavidDHendelRobertRGineteWilsonWRaveendranGaneshGHudakCraigCEbrahimiRaminRBachRichardRPalazzoloMargieMStrilerKimberlyKMascariPaoloPWassermanHalHDelehantyJosephJShahRaj CRCSchmaltzLesley ALAAttanasioSteveSBrenerSorinSDuffyBrendanBGrunenwaldPaulPDoroshowJonathanJShakirMuhammad AbubakarMACaixetaAdrianoAGalhardoAttilioASantiago TeixeiraPaulaPUmbelino S YamamotoJoyceJPrecomaDaltonDCorreaCristinaCMartinsMaynaraMRochittiCarlosCRichterCamilaCNakashimaCarlos A KCAKSehnemElianeEToledo Campo Dall'OrtoFredericoFRogante RibeiroGislayneGBergoRicardo ReinaldoRRPedroso Dias CorsiniClaire MarieCMFerreiraKemilys MarineKMDe AndradePedro BPBBarbosaRobson ARADracoulakisMariannaMAlvaiaNataliaNDouradoRodolfoRRibeiroJéssicaJVieiraCamillaCSarmentoTaísTGiacomoAlineALopesMarianaMMaiaLília NLNCostaOsanaODutraPaulo JhonesPJFrassattoDanieliDGarciaJuliana VieiraJVLemosMaria AngélicaMALoverdiThaiseTNakazoneMarceloMPradoNadiellyNDa Silva JúniorOsvaldoOCordeiro da SilvaNataliaNGomesSidneySCenturioneAnna Helena Felipe PereiraAHFPFontelles RittLuiz EduardoLEBorges De OliveiraQueilaQDe Carvalho CordeiroKarinaKQuadrosAlexandreABonattoGiuliaGMachadoBrunaBPolethSilviaSCorreiaCamilleCGuimarãesRaphaelRCabralIsraelISobral FilhoDário CelestinoDCSilvaMaria Cleide Freire ClementinoMCFCTavares De CarvalhoOsmárioODe Moura Monteiro JúniorJosé GildoJGNascimentoSergioSDe MartinoFernandoFCamasmiePaula MPMCastanho Da RochaLeonildaLDe Oliveira AssunçãoPâmela Joice RPJRRodrigues de OliveiraFábioFVilelaPaulo H MPHMde SousaRodrigo CunhaRCFigueiredoEstevão LELNeuenschwanderFernando CarvalhoFCNeuenschwanderCristina CarvalhoCCFalcoIzabela RIRMatosArleteAHuynhThaoTFuentesNancyNBarnettAmandaABoudreaultCarolineCSchnellGregGPoirierLeslieLRamadanDarleneDSenaratneManoharaMFernandoBernadetteBHanninenMikeMJayasekaraAnushkaASenaratneJanekJCoongheLalanthaLManchikantiSharadaSNanayakkaraGaminthaGTandonVikasVPowerPatriciaPProcRyanRSrivaratharajahKajennyKTrombettaLisaLMendozaPabloPGregusKrystenKHareJacquelineJLawrenceKellyKPatelAmeenAPettitShirleySKuberJocelynJNasrSummerSNearyJohnJAbdulrahmanMuammarMCohenDavidDEl DahrYolaYQuraishiFaraazFTomatLauraLWikkerinkSpencerSLaflammeDavidDSchnorr MelocheMiriamMSimardChristelCBlaisLiseLDeryJean-PierreJPAvena-CyrChristinaCRoyMelanieMCharronMichelineMBaineyKevinKHoggNormaNWelshsanSuzanneSHaichinRichardRGascCoralieCSahebjameiRezaRVaezi-PoorFatemehFDehghaniPayamPSultanaSabihaSQuraishiAta Ur RehmanAURBeydounHusseinHFillmoreDavidDKellerDeborahDBartlettNickNPotterBrian JBJCarrierFrançois MFMBenettaibFatnaFCarbonaroAdrianaAChausseIsabelleICoutu-BeaudryKatherineKHatwikMayaMLebrasseurMartineMPriéCindyCVallièresCarolineCBoumahniDouniaDDallaireGenevieveGDuclosRenéeRGhamraouiAliAGagnon-HamelinMélissaMSauEmilieEGoldfarbMichaelMRicafortGeraldineGRobertClaudineCFlorencioSophieSFordyceChristopherCChowJackieJIscheReillyRMeadowsNgaireNStarovoytovAndrewAThorsteinssonSydneySUchidaNaomiNCaiLilyLLimShirleySPettersonJennyJDe SilvaHimanthaHChanStellaSYanCelineCSiaYing TungYTBarreroMiguelMCostaRicardoRDiazArielAFaucherMartinMGagnéCarl-ÉricCÉNaudJean-FrançoisJFRheaultPhilippePPépin-DuboisYanekYSpagnoliVincentVRoyIsabelleIDaneaultBenoitBCaronJulieJMadanMinaMJabeenSaraSThulasirajNidhya LakshmiNLGarciaNorbertoNKhuranaSuneetSMcPhersonTerryTBajwaRehanaRWagnerCassieCDucasJohnJMinhasKunalKAtwalKiranKKassMalekMSchafferStephen AllanSABrassNeilNCairnsRebeccaRLawAnnaABagaiAkshayADoorsianMonaMFamNeilNFriedrichJanJBakerAndrewAGrahamJohnJKutrykMichaelMSandhuGyanGKhalidImranaISantosMarleneMRobinsonSimonSAllenKimKLounsburyNoreenNSorensenSheryllSMartinElizabethEDžavíkVladimírVTranAnnaAKhanRaziRMichaudNicolasNStegPhilippe GabrielPGDucrocqGregoryGDarmonArthurAFischerQuentinQSayahNeilaNAbergelHélèneHBouffardCatherineCCailliauAudreyAFuentesAxelleAPhamNicolasNGautierAlexandreAMesnierJulesJPuymiratEtienneESriwaranMélissaMElyseeRachelRFayolAntoineAGrelierAmandineAHafsiNesrineNRakotosamimananaHasinaHTeaVictoriaVArabSarahSIrektiHindeHLemesleGillesGDruartAnneAPilatIsabelleIVerdierBasileBFerrariEmileEFourrierEtienneELabbaouiMohamedMRedjimiNassimNZamiti-SmondelAminaABencherifRababRLattucaBenoitBDeleloElodieESilvainJohanneJBarthelemyOlivierOBenattiaFatimaFDevosPerrinePMerbahSorayaSPossonJulianeJProcopiNikkiNWalletThomasTZeitouniMichelMFerranteArnaudAGrangerCamilleCManzo-SilbermanStéphaneSSalloumTomyTVanzettoGéraldGBarone RochetteGillesGBlanc VannetSaraSCharlonClémenceCCrebierOcéaneOMarliereStéphanieSPeretoutPaulinePHildtJulieJCetranLauraLBaudinetThomasTCostePierrePRuisselAmandineAServatMarineMLhermusierThibaultTBouissetFrédéricFCampelo-ParadaFranciscoFLemoineKimberlyKNasrMouinMPoisayMarineMServozClémentCTribeauStéphanieSCottinYvesYBichatFlorenceFSaint-JalmesMailisMBuzuraVictorVRosamelYannYHadjihSarahSAngoulvantDenisDColletEmilieEIvanesFabriceFLassouaniKatiaKMouzouriMohammedMNaudinDjedjigaDGenetThibaudTDillingerJean GuillaumeJGBennacerNadhiraNCacoubLeaLLequiparAntoineAMahtoutBayaBThuaireChristopheCLeniliotMarinaMTachotEmilieEThoboisCorineCVassaliereChristelCPopovicBatricBBreistroffJessicaJGutehrleAurelieASaint-GillesMaximilienMVarlotJeanneJDurandEricEBeziau-GasnierDelphineDBouhzamNajimeNCatherineSolennSMaraisBryanBTronChristopheCVezierClaireCHemeryThibautTBouletiClaireCRamonatxoArthurAAzzakaniSoniaSBergerNathalieNBoucherCelineCRoubilleFrançoisFBonnetonChloéCDesmoulinGautierGHuetFabienFKahloucheSandraSDelormeLaurentLAndrieuAngéliqueAMolina-Martin De NicolasJavierJDurandNathalieNBerousMarionMAndréRomainRCrozierIanIElliottJohnJCruickshankCatherineCEl BannaHoudaHHumeMichaelMBenatarJocelyneJSomaratneJithendraJGatlandDianaDKistannaDanicaDPattenCathrineCSinghDoreenDNandraSamrajSLowChuen SiangCSVallanceySusanSTernouthIanIDalmanNeelamNEastonAleishaAJacksonCarolynCKirkhamSimonSVickersCathyCFisherNickNKoelleJetteJMcNabCharlotteCBriegerDavidDPathanShahabSRubenisImantsISweSuSVirkSohaibSHillisGrahamGBonnerMichelleMDiasCharmaineCHillisLorraineLBrooksMaria MoriMMAlexanderJohn HJHGoodmanShaun GSGHébertPaul CPCLopesRenato DRDSimonTabassomeTWhiteHarveyHAlsweilerCarolineCChaitmanBernard RBRFergussonDean ADAMortonErinETriulziDarrell JDJBarbosaLilian MazzaLMde Barros E SilvaPedro Gabriel MeloPGMArnaldi SeixasLiliane A TLATArantesPaola EPETeixeira Aleixo SilvaLarissaLBeatriz Oliveira DamásioGeorgiaGBerardLaurenceLRousseauAlexandraAPacoSandraSBenhamadiNarimaneNBlesboiVélédaVDelonMarieMEpAlexiaAMahmoudiKaïnaKLedraKatiaKGarcia RamosIrèneIHenaultMarieMDantignyAlexiaAKoneAichetouAFiroudDjouherDScialoFedericaFPignotVéroniqueVDrouetElodieENubretEuniceEBobinMargotMAucanChristopheCDemervilleLaurenLBureauSergeSPrestonSarahSSimulaMariaMChewDerekDSharmaYogeshYAravindAshaAHincksChristineCHuntIvanaIThomasSimeoniSWollastonFionaFBertoletMarnieMHerbertBrandonBKelseySherylSLombarderoManuelMMercurioRoccoRPortelaGerardGStevensonJenniferJStolikerDonnaDZadoroznyEllaEEcksteinJane FJFGlynnSimoneSLeiferEricESmithErinESopkoGeorgeGTonkinsPhilPCurePabloPLevyCatherineCLubanNaomiNKonkleBarbaraBBhattDeepakDHodEldadEJosephsonCassandraCKimKyungMannKLeeAgnesASerchuckLeslieLStonePeterPThompsonDarbyDWeiseKathrynK202672712372026727123620267271135epublish42507445